Das Frauengesundheitszentrum setzt sich seit Jahren im Interesse der Frauen in Österreich für ein qualitätsgesichertes Mammografie Screening nach Leitlinien der Europäischen Kommission ein. Nun nimmt es kritisch Stellung zu dem Brustkrebsfrüherkennungsprogramms, auf das sich Ärztekammer und Hauptverband kürzlich geeinigt haben. Unterstützt wird es dabei von weiteren ExpertInnen aus Medizin und Selbsthilfe.

Die Leitlinien der Europäischen Kommission machen Vorgaben für die Fort- und Weiterbildung von RadiologInnen, für Geräte und deren Wartung sowie für die Röntgenbilder, um die Qualität des Programms zu sichern. Aus demselben Grund bestehen auch Vorgaben für die Information der Frauen zum Screening und für die Versorgungskette von der Früherkennung über die Abklärung bis zur eventuell nötigen Behandlung und Nachsorge. ExpertInnen haben für Brustzentren die EUSOMA-Kriterien erarbeitet. Optimalerweise sollte die Versorgungskette in solchen zertifizierten Brustzentren angeboten oder zumindest koordiniert werden.

Die seit 3.6. vorliegende, zwischen der Österreichischen Ärztekammer und dem Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger abgeschlossene, Punktation (ein Vorvertrag) weicht in vielen Punkten von den genannten Leitlinien ab.

• Auf die Empfehlungen der Europäischen Kommission zur Qualitätssicherung von Mammografie Screening Programmen wird kein Bezug genommen. Dort sind Kennzahlen festgelegt, die die Qualität des Programms sichern.
• Es werden Frauen von 45 bis 69 Jahren eingeladen und Frauen von 40 bis 45 Jahren können sich auf eigenen Wunsch untersuchen lassen. Die Leitlinien geben die Zielgruppe mit 50 bis 69 Jahren an, weil für diese Altersgruppe der beste wissenschaftliche Nachweis für eine positive Nutzen-Schaden-Bilanz vorliegt. Für die jüngeren Altersgruppen ist der Nutzen des Screenings weniger gut belegt. Nachdem Screenings vor allem durch die Überdiagnosen und Übertherapien Schaden verursachen können, fordern ExpertInnen den unbedingten Nachweis eines Nutzens, wenn ein Programm Screening eingeführt wird.
• Gefordert werden nun im Vorvertrag statt 5.000 nur mehr noch 2.000 Mammografien pro Untersuchenden und Jahr als Voraussetzung für die Teilnahme am Screening Programms. Das kann eine Qualitätseinbuße der Beurteilung von Mammogrammen bedeuten, denn sehr viele niedergelassene RadiologInnen können auch ohne Spezialisierung diese Vorgabe erreichen. Die Qualität sichert die Aus-, Fort- und Weiterbildung der BefunderInnen, die Anzahl der Befundungen (die Routine), die systematische Doppelbefundung der Bilder sowie die Kenntnis über den Anteil der falsch-positiven Ergebnisse von BefunderInnen. Wichtig sind auch entsprechende Sanktionsmöglichkeiten für den Fall, dass vorbestimmte Grenzwerte überschritten werden.
• Die geforderten Fortbildungen für die BefunderInnen sind in der österreichischen Einigung nicht definiert. Die Europäische Kommission gibt diese für qualitätsgesicherte Programm Screenings vor.
• Ultraschalluntersuchungen für Frauen mit dichten Brüsten und bei unklarer Mammografie sind nun als Screeningverfahren definiert und nicht als Abklärung. Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien weisen nicht nach, dass Ultraschalluntersuchungen einen positiven Nutzen im Screening haben (Elmore JG et. al. 2005, persönliche Kommunikation Schöllnast 2011).
• Unbedingt zu fordern ist umfassende Dokumentation aller Fälle sowie eine Analyse des Programmes während der vereinbarten 5 Jahre  – dass also eine wissenschaftliche Begleitung erfolgt, die Evidenzen herstellt. Die Ergebnisse müssen veröffentlicht werden und in die Verhandlungen über das weitere Vorgehen nach Ablauf der Befristung einfließen. Noch ist ungeklärt, wie die Dokumentation des gesamten Screening Programms erfolgt. Dies ist aber ein ganz wesentliches Element für die Beurteilung der Qualität des Programms.
• Indikatoren für den Erfolg des nationalen Brustkrebs Screenings werden nicht definiert und sind daher auch nicht angelehnt an den Europäischen Empfehlungen.Zielwerte (Teilnahmeraten, Recalls etc.), an denen man sich orientiert, sind prospektiv und müssen vor Beginn des Programms vorliegen. Es soll auch festgelegt werden, was passiert, wenn man die Ziele nicht innerhalb der 5 Jahre erreicht .
• Ungeklärt ist, wie gesichert wird, dass tatsächlich alle Frauen der Zielgruppe die Einladung erhalten, da nicht benannt wird, dass sie über das Melderegister eingeladen werden.
• Eines der Gründe für ein Programmscreening war, sozial benachteiligten Frauen tatsächlich den Zugang zu ermöglichen. Hiervon spricht diese Vereinbarung nicht. Im Regierungsprogramm 2008-2013 der österreichischen Bundesregierung ist im Bereich Gesundheitsförderung und Prävention eine „zielgruppenorientierte Schwerpunktsetzung zur Inanspruchnahme der Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen“ vorgesehen.
• Die Unabhängigkeit der Zusammenführung der Daten und die Erstellung der Ergebnisse OHNE Einflussnahme der ÖÄK/RadiologInnen ist dringend zu gewährleisten. Ergebnisse sowie Zwischenergebnisse sind laufend in Berichten öffentlich zu machen.
• InteressenvertreterInnen von Frauen oder Selbsthilfegruppen waren an diesen Verhandlungen nicht beteiligt, obwohl zumindest für die Entwicklung von Informationsmaterialien die Leitlinien der Europäischen Kommission partizipatives Vorgehen einfordern.
• Unbedingt muss transparent gemacht werden, wie der Punkt 10 umgesetzt werden soll. Zu klären ist: Wie kann die bestmögliche objektive und unabhängige Aufklärung und Information der Frauen im Sinne von Informed Consent und nach evidenzbasierten Kriterien erreicht werden, wenn das Informationsmaterial einvernehmlich erstellt werden soll? Wie kann die Transparenz strukturell gesichert werden? Und wie wird die zielgruppengerechte Kommunikationsstrategie entwickelt? Gerade zur Gesundheitsinformation gibt es umfangreiche Leitlinien, die garantieren, dass Frauen sich auf der Basis von abgesicherten Informationen für oder gegen die Teilnahme an einem Screening Programm entscheiden können. Die nun erfolgte Einigung lässt befürchten, dass dieses Recht auf unabhängige Information nicht Teil des nationalen Mammografie Screening Programms ist.

 Resümierend bedeutet das, dass mit dem von Ärztekammer und Hauptverband vorgelegten Programm die Chance verpasst würde, ein wissenschaftlich abgesichertes Programm Screening nach Leitlinien der Europäischen Kommission qualitätsgesichert umzusetzen und damit Frauen der Altersgruppe zwischen 50 und 69 Jahren eine hochwertige gesundheitliche Versorgung zu sichern.

Diese Vereinbarung entspricht eher den Interessen der BetreiberInnen radiologischer Institute als jenen der Frauen. In dieser Vereinbarung haben sich niedergelassene RadiologInnen weitgehend durchgesetzt. Das Interesse der Frauen ist die Verbesserung der Lebensqualität. Hier sind weiter gehende Regelungen für ein Programm Screening erforderlich, als in der Punktation vorgegeben. Dies ist die Bedingung dafür, dass die Sterblichkeit von Frauen an Brustkrebs gesenkt wird und ihre Lebensqualität verbessert wird.

Zitat Univ.Prof. Dr. Gernot Brunner, Ärztlicher Direktor, LKH Graz
Ein flächendeckendes Screening kann sinnvoll sein, ist jedoch eine sehr sensible Angelegenheit. Gerade eine Screeninguntersuchung gehört in die Hände der erfahrensten und besten UntersucherInnen. Es gilt bei einem Screening möglichst alle positiven Befunde zu finden und die Zahl der sogenannten „falsch-positiven Befunde“ möglichst gering zu halten. Dies insbesondere weil die sogenannten „falsch-positive Befunde“ zu weiterführender unnotwendiger Diagnostik führen. Diese trägt zur Verunsicherung von Frauen bei und verursacht extrem hohe Kosten im Gesundheitswesen, die für die PatientInnen keinen Nutzen bringen. Für die Behandlung von BrustkrebspatitientInnen in den Krankenhäusern werden höchste Qualitätsansprüche gestellt und diese Brustkrebsbehandlung wird in Zukunft zertifizierten Brustzentren oder Krebszentren (Comprehensive Cancer Centers), die sich strengsten Qualitätskontrollen unterwerfen, vorbehalten sein.

Ein flächendeckendes Screening im niedergelassenen Bereich ohne Installierung von ebenso strengen Qualitätskriterien, wie sie von zertifizierten Brustkrebszentren verlangt wird, und ohne Anbindung an zertifizierte Brustzentren macht keinen Sinn, kostet sehr viel Geld und wird mit Sicherheit zu keiner echten Verbesserung der Brustkrebsvorsorge und -behandlung führen.

Zitat Mag.^a Sylvia Groth, MAS, Geschäftsführerin Frauengesundheitszentrum, Graz
Diese gemeinsame Stellungnahme von Selbsthilfegruppen und ExpertInnen zeigt auf, dass noch Änderungen nötig sind, um ein qualitätsgesichertes Brustkrebsfrüherkennungsprogramm im Interesse der Österreicherinnen umzusetzen.

Zitat ao. Univ.Prof. Dr. Helmut Schöllnast, Klinische Abteilung für Allgemeine Radiologische Diagnostik, Univ.Klinik für Radiologie, Graz Internationale Gesellschaften empfehlen ein bildgebendes Verfahren als Brustkrebs-Screeningverfahren lediglich dann, wenn prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien vorliegen, die einen eindeutigen positiven Nutzen nachweisen. Das ist derzeit für den Ultraschall im Screening von Frauen mit normalem Brustkrebsrisiko nicht der Fall. Deshalb gibt es diesbezüglich von diesen Gesellschaften keine generelle Empfehlung den Ultraschall als Screeningmodalität durchzuführen. Das heißt nicht, dass der Ultraschall keinen Nutzen bringt, wenn man ihn zusätzlich durchführt. Es liegt für die Gesellschaften lediglich zu wenig Evidenz (randomisierte, kontrollierte Studien mit Beweis einer Mortalitätsreduktion) vor, um den Ultraschall generell als Screeningmethode zu empfehlen. Dass der Ultraschall insbesondere bei mammografisch dichter Brust zusätzliche Karzinome detektiert ist durch Studien belegt, der Einfluss auf die Mortalitätsreduktion aber derzeit nicht durch randomisierte kontrollierte Studien belegt. Zusammenfassend kommt es darauf an, welchen Evidenzlevel man als ausreichend empfindet, um eine generelle Empfehlung für den Einsatz des Ultraschalls im Brustkrebsscreening auszusprechen.

Als Expertinnen stehen für Interviews zur Verfügung:
Mag.^a Sylvia Groth MAS
Frauengesundheitszentrum
Joanneumring 3, 8010 Graz
Tel.: 0043/316/83 79 98
E-Mail: frauen.gesundheit@fgz.co.at
www.fgz.co.at

Univ.-Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ med. Ingrid Mühlhauser
Universität Hamburg
MIN Fakultät, Fachwissenschaft Gesundheit Martin-Luther-King Platz 6
D-20146 Hamburg
Tel.Nr.: 0049 40 42838 3988
E-Mail: Ingrid_Muehlhauser@uni-hamburg.de
www.chemie.uni-hamburg.de/igtw/Gesundheit/gesundheit.htm‚
www.gesundheit.uni-hamburg.de/

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Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger; Österreichische Ärztekammer: Punktation [zu einem österreichischen Brustkrebs-Früherkennungsprogramm], akkordierte Fassung 3.6.2011. www.fgz.co.at/fileadmin/hochgeladene_dateien/bilder/themen/brustkrebs/20110603_Punktation_HV_OEAEK_abgestimmt_final.pdf; www.ots.at/presseaussendung/OTS_20110606_OTS0165/hauptverband-und-oesterreichische-aerztekammer-gemeinsam-brustkrebs-frueh-erkennen-denn-es-geht-um-die-gesundheit-der-frauen
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger:Mammographie Frequenzen 2004 Bis 2006 in Österreich, EBM Bericht, Wien 2009.. www.hauptverband.at/mediaDB/540119_EBM_%20Bericht_mammasonography_screening_240209.pdf10.6.2011
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